親愛的讀者：
見信佳。
最近這則“血管機械導(dǎo)管清除術(shù)”視頻在互聯(lián)網(wǎng)上傳播，其實視頻中的機械動力血栓清除術(shù)在臨床應(yīng)用由來已久，無論是動脈還是靜脈血栓清除均有各種不同的導(dǎo)管，此種導(dǎo)管不過是其中之一而已。那么，這種所謂“血管清道夫”到底是怎樣的技術(shù)呢？
十余年前一家美國醫(yī)療器械公司就將一款肢體深靜脈血栓清除動力導(dǎo)管引進(jìn)國內(nèi)市場，但由于該產(chǎn)品技術(shù)尚不成熟、價格昂貴、操作技術(shù)難度高等特點，加之當(dāng)時國內(nèi)一些大的血管外科中心正全力以赴開展主動脈與下肢動脈的腔內(nèi)治療，靜脈血栓領(lǐng)域則熱衷于新型抗凝藥物的推廣工作，靜脈血栓機械清除術(shù)便消聲匿跡了。
而此時，歐美血管外科領(lǐng)域則繼續(xù)致力于該項工作的開展及機械的改進(jìn)工作，并取得了顯著成果。2015年美國靜脈年會強烈推薦經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（PMT）在深靜脈血栓形成（DVT）中的應(yīng)用。此法可迅速清除血栓，解除靜脈阻塞，具有風(fēng)險小、療效好的特點。多項前瞻性研究報告顯示，PMT用于DVT時的強大作用：血栓溶解率為70％～91％，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為3.8％～13.0％，6個月靜脈通暢率為70％以上，血栓后綜合征（post－thrombotic syndrome, PTS）發(fā)生率為21％，而單純抗凝組則達(dá)77％。至此，PMT再次得到國內(nèi)血管外科界同行的認(rèn)可，并于2016年起迅速在全國各級醫(yī)院全面推廣應(yīng)用。
目前國內(nèi)應(yīng)用于清除靜脈血栓的機械導(dǎo)管主要有兩種，一種是利用高速流動的液體或氣體可以形成低壓，從而產(chǎn)生真空效應(yīng)的流體力學(xué)原理，導(dǎo)管頭端有若干個噴水孔將0.9％氯化鈉注射液或溶栓藥物直接高速噴入血栓部位，利用機械動力和藥物的共同作用使血栓裂解破碎；而在另外兩個出水孔處產(chǎn)生真空負(fù)壓，使血栓被吸進(jìn)導(dǎo)管并排出體外。該技術(shù)主要優(yōu)勢為噴藥溶栓+流變抽吸一次性手術(shù)完成，對血管內(nèi)皮損傷較小，手術(shù)簡單便于操作，適用于內(nèi)徑3～10 mm的血管內(nèi)血栓抽吸。但是由于導(dǎo)管內(nèi)向后方噴射高速水流會將正常紅細(xì)胞破壞，釋放出血紅蛋白、鉀離子、肌苷，部分碎裂血栓的重吸收導(dǎo)致腎損害，一般推薦一次性抽吸時間不能超過8 min，這對于血栓量較大或血栓相對陳舊的患者難以達(dá)到良好效果；另外導(dǎo)管昂貴，抽吸機器太大，在臨床應(yīng)用中也存在一定難度。
另外一種機械導(dǎo)管的工作原理是導(dǎo)管頭端呈雙斜面，以4萬~6萬轉(zhuǎn)/min的轉(zhuǎn)速磨削血管內(nèi)閉塞物質(zhì)，產(chǎn)生的漩渦進(jìn)一步剝離血管壁上的血栓。內(nèi)置螺旋彈簧高速旋轉(zhuǎn)（4萬~6萬轉(zhuǎn)/min）產(chǎn)生負(fù)壓（－5.8 KPa）可吸除分離物（如血栓、栓子、斑塊），并經(jīng)內(nèi)置刀刃粉碎后送至體外。盡管靜脈抽吸導(dǎo)管的刀頭內(nèi)置，但對于血管壁的損傷是顯而易見的，尤其對于相對陳舊的血栓難以瞬間破碎而造成血管壁撕裂，如果導(dǎo)引導(dǎo)絲穿破血管壁后果更是災(zāi)難性的。因此此種導(dǎo)管操作有一定難度，操作時需小心謹(jǐn)慎。
盡管兩種導(dǎo)管清除血栓均較手術(shù)切開取栓有很大的微創(chuàng)優(yōu)勢，但是對于亞急性靜脈血栓的處理均有一定困難，而多數(shù)患者就診時間又相對較晚，無論是使用哪種機械動力抽吸導(dǎo)管，實際應(yīng)用中還是存在抽吸后殘余血栓的情況，所以在臨床上PMT聯(lián)合置管溶栓（catheter directed thrombolysis, CDT）可以對DVT進(jìn)行更有效的治療。ACCP10并未強烈推薦CDT治療靜脈血栓，但越來越多的臨床證據(jù)顯示CDT確有良好的療效，在2017年2月美國靜脈年會上，大量的數(shù)據(jù)顯示CDT清除肢體靜脈血栓有不可替代的作用，超聲消融輔助下的CDT可能會有更好的前景，但目前國內(nèi)尚未引進(jìn)該技術(shù)。另外在新近的美國靜脈年會上筆者也看到了最新的靜脈血栓清除裝置，其功能強大令人瞠目，可以清除包括下腔靜脈的大量血栓，相信不久的將來會在國內(nèi)上市?？傊S著技術(shù)的不斷更新、新型抽吸導(dǎo)管的不斷問世，肢體靜脈血栓的治療不在局限于單純抗凝或溶栓治療，PMT技術(shù)趨于完美，或許可大幅度降低PTS。
劉建龍
北京積水潭醫(yī)院
